抑郁症是一种老年人群常见的精神疾病，严重影响健康相关生活质量。55岁以上个体中，有近14%存在抑郁。老年抑郁的高危因素包括女性、罹患慢性躯体疾病、认知损害、功能水平损害、缺乏亲密的社交接触、某些人格特质、应激生活事件及抑郁病史等。

　　老年抑郁的治疗原则大致同年轻患者，包括抗抑郁药及心理治疗(如认知治疗及人际治疗)等。然而，由于常共病躯体疾病及认知损害，老年抑郁的诊断相对困难，治疗时需要考虑的因素也更多。

　　在这一背景下，来自美国匹兹堡大学医学院老龄化研究所的学者Kok RM等在权威学术期刊《美国医学会杂志》(JAMA)杂志发表综述， 简要回顾了躯体及循证心理治疗在老年抑郁治疗中的应用。研究者对 PubMed、Cochrane 图书馆数据库进行相关检索，截止2017年1月共检索到1603篇文章。

　　通过回顾文献，研究者指出：

　　1. 老年抑郁患者的主诉可能异于年轻患者。

　　总体而言，老年抑郁患者的症状与年轻患者类似。然而在基层医疗机构，一些老年抑郁患者的主诉可能并非抑郁心境，而是躯体不适，如疲乏、体重下降、疼痛、难以解释的多重躯体症状等。此外，老年患者还常主诉记忆损害、社会退缩、拒食/水/药、自我照料不佳、新近使用镇静药物/酒精或用量较前显著增大等。此时，临床医生需警惕抑郁的可能。

　　2. 抗抑郁药针对老年抑郁的疗效优于安慰剂。

　　总体而言，用于老年抑郁患者时，抗抑郁药的疗效优于安慰剂。例如，一项纳入了51项随机临床试验的大型荟萃分析中，2628名55岁及以上患者中有1262名治疗有效(有效率48%; 95% CI, 46.1%-49.9%)，与相对年轻(平均年龄42.6岁)患者的53.8%和50.1%(范围 31.6%-70.4%)的应答率非常接近。需治数(NNT)方面，抗抑郁药相比于安慰剂治疗有效的NNT为6.7(95%CI, 4.8-10)，也与年轻患者(6.1)大致相当。

　　然而，由于老年患者的躯体疾病负担较重，以及医生倾向于针对这一人群使用较低剂量的药物，抗抑郁药对老年患者的疗效可能劣于年轻患者，且可能随着年龄的增大而逐渐下降。

　　3. 建议将SSRI作为老年抑郁的一线治疗药物。

　　目前，选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)几乎完全取代了传统的三环类抗抑郁药;其疗效与后者相当，心血管副作用更少，耐受性更佳，抗胆碱能效应轻，导致过量中毒的风险也较低。然而，SSRIs可能与其他药物发生相互作用，在老年人中可能造成问题。此外，此类药物可能与跌倒及骨质疏松相关。

　　药物剂量方面，大部分老年患者需要使用与年轻患者相当的剂量，只有少数高龄患者及共病严重躯体疾病的患者需要使用较低的剂量。

　　4. 抗抑郁药维持治疗可降低复发风险

　　美国食品及药物管理局(FDA)对15项抗抑郁药物维持治疗研究进行了回顾，发现抗抑郁药对抑郁复发的预防效应在老年患者中与年轻患者(平均年龄44 岁)相当：坚持使用抗抑郁药时，抑郁复发率为18.4%(95%CI, 13.2%-23.7%)，而停药者为36.2%(95%CI, 30.2%-42.1%)。

　　关于老年抑郁患者维持治疗的时长，目前争议尚存。指南共识建议，对于单次抑郁发作的老年抑郁患者，获得治愈后考虑进行为期1年的维持治疗。对于曾有2次抑郁发作的患者，获得治愈后很可能需要2年的维持治疗。如果有3次或更多次的抑郁发作，患者应接受至少3年的抗抑郁药治疗，或可能需要无限期的维持治疗。

抗抑郁药物维持治疗的建议

　　5. 应基于患者情况，灵活选择抗抑郁治疗手段。

　　对于轻中度老年抑郁患者，推荐将针对抑郁的心理治疗作为初始治疗手段，其总体效应量Hedges g为0.64，NNT=3，疗效与抗抑郁药相当。认知行为治疗是研究证据最多的心理治疗方式。

　　对于老年抑郁症患者，电休克治疗(ECT)是最有效的治疗手段，有效率达60%-80%。对于抑郁症状特别严重、伴有精神病性症状、严重营养不良或拒药导致原有疾病恶化的患者，电休克治疗也应加以考虑。

　　6. 关于联合用药或停药的建议

　　针对老年抑郁患者，应特别注意抗抑郁药物的优先顺序，如三环类抗抑郁药的优先级低于SSRI及SNRI。就停用抗抑郁药而言，建议在4周内逐渐减少抗抑郁药物的剂量，尤其对于半衰期较短的帕罗西汀、文拉法辛等药物，一些患者可能需要更长的停药时间。停药后应加强监测，如复发则应重新用药。

　　简言之，本综述提示，心理疗法适用于轻中度老年抑郁患者，以及那些偏好非药物治疗的患者;对于重度抑郁患者，应考虑抗抑郁药和/或电休克治疗。对于有抑郁症病史的老年患者，药物治疗至少应维持2年，以避免复发及迁延为慢性。对于服用多种药物的老年患者，须注意药物相互作用。