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识别存在「伪强迫思维」的精神分裂症患者 | 专家视角

文章来源:南昌二七医院     阅读量: 次     门诊时间:08:00—17:30

  一些患者可能主观体验到思维进程的某些异常,而这些表现可类似于强迫症。一旦这些强迫样症状出现较早,且个体同时存在神经生物学易感因素(如孤独症的某些特质),则有必要谨慎评估精神分裂症谱系障碍的可能性。

  除了直接分析和鉴别强迫症状本身之外,医生还应澄清患者是否存在轻微精神病综合征(APS),分裂型人格特质,以及特质样的非精神病性主观体验异常(如自我障碍),以更好地鉴别精神分裂症谱系障碍及强迫症。

  日前,台湾地区的研究者开展了一项基于人群的纵向队列研究,旨在探讨强迫症(OCD)与精神分裂症谱系障碍(SSD)的相关性。结果显示,强迫症诊断、男性、强迫症起病早于20岁、存在孤独症特质及使用抗精神病药均与日后罹患SSD显著相关。

  结合遗传学发现,上述结果进一步确认了既往大型队列研究的发现,提示发育过程中出现的强迫症(尤其是同时存在其他指标,如孤独症特质等)可能是日后罹患精神分裂症风险升高的信号。

  (背景阅读:哪些强迫症患者易「发展」为精神分裂症?)

  自引入精神分裂症这一概念以来,强迫症与SSD患者强迫样症状的早期鉴别即成为关键的临床问题。事实上,早在二十世纪初,SSD患者的强迫症状已被广泛报告,催生了诸如「分裂-强迫障碍」或「伪强迫性精神分裂症」之类的术语。为了更好地进行鉴别,历史上曾有两个重要的概念:

  ▲ 真强迫思维:同时存在侵入性的、被感知为非理性的强迫思维及内在反强迫,自知力完好;

  ▲ 伪强迫思维:仅有强迫思维而无内在反强迫,内容常带有躯体变形、性或攻击色彩。

  其中,真强迫思维与强迫症相关,而伪强迫思维则常见于SSD患者。此后,上述两个概念在诊断手册中逐渐被淡化,取而代之的是更宽泛的强迫思维及动作的定义。尤其是自DSM-IV问世以来,强迫症诊断标准「允许」患者缺乏自知力,即无法认识到强迫思维及冲动是过度或非理性的;与强迫症相关的现象学知识缺失,其诊断也变得令人捉摸不清。在当前强迫症的诊断标准之下,一些存在伪强迫思维的SSD患者也可能被归入强迫症,导致误诊。

  今年发表的一项丹麦研究中,研究者纳入了来自一所强迫症及焦虑障碍专病门诊的42名强迫症患者,并评估了这些个体的终生SSD特征。结果显示,基于DSM-5,42名强迫症患者中有多达26人(62%)被诊断为SSD,其中精神分裂症6人,其他非情感性精神病性障碍6人,分裂型人格障碍14人。

  值得注意的是,相比于真正的强迫症患者,这一亚组存在很高水平的异常主观体验(如自我障碍)。作为一类特质样的非精神病性主观体验异常,自我障碍被视为SSD的易感表型,在遗传层面上也提示SSD高风险。因此,针对因强迫症状就诊的患者,评估自我障碍或应作为重要的鉴别诊断手段。

  文章开头的研究还发现,20岁之前起病的强迫症与SSD风险的升高纵向相关,而这一风险随着时间的推移逐渐降低;换言之,20岁之前强迫症起病后不久,个体罹患精神病性障碍的风险达到高峰,此后风险则逐渐下降。这一现象也与Ebel等提出的精神病理学进展顺序(psychopathological transition sequences)一致,即个体首先出现基础的体验异常,尤其是主观感知到的思维进程异常(如思维阻塞,思维插入等),此后逐渐发展为终末期的精神病性症状。

  例如,有研究者指出,个体可先出现非精神病性的体验,随后经过一系列严重度的变化,最终发展为言语性幻听。具体而言,这一过程包括思维过程的基础紊乱(如思维被干扰、思维阻塞、思维迫促、强迫样持续言语),进展性加重的人格解体伴逐渐增强的思维空间化及异化体验,和/或内在对话的自动化(如反复出现的内在「自我指导」、「自我评论」和/或「自我对话」逐渐浑浊化、自动化及具有干扰性),自我界限丧失,最终进展为成「无所不能、无所不知」的外部声音和/或「内外不分」(transitivistic)的体验。

  因此,除了早期前驱期/临床高危状态向精神病进展的路径之外,医生还应了解以下可能性,即一些患者可能感觉到或承认存在思维进程的某些异常,而这些表现可类似于强迫症的表现,如带有侵入性质。一旦强迫症状出现较早,且同时存在神经生物学易感因素,则尤其有必要针对这些患者谨慎评估SSD特征,以实现早期诊断。

  除了直接分析和鉴别强迫症状本身性质之外,医生还应澄清患者是否存在轻微精神病综合征(APS),分裂型人格特质,以及特质样的非精神病性主观体验异常(如自我障碍),以更好地鉴别诊断。

  文献索引:M. Poletti and A. Raballo, , Schizophrenia Research, https://doi.org/10.1016/j.schres.2019.08.014(如有侵权请联系删除)

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