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长文详解:产后精神病

文章来源:南昌二七医院     阅读量: 次     门诊时间:08:00—17:30

  一位新母亲将自己6个月大的女儿淹死在了浴缸里。

  这位已婚女性罹患分裂情感性障碍,分娩前功能很好,从事管理工作。然而,就在分娩后的一天内,她的精神状况开始恶化,突然怀疑女儿罹患某种遗传疾病,如软骨发育不全。体格检查、基因检测及X线检查均未能缓解她的担心。检查其电脑,发现了数千条有关一系列疾病及外科治疗的检索记录。

  女儿死后,她入院接受精神科治疗,最终以过失杀人罪服法。

  产后精神病(postpartum psychosis, PPP)通常在分娩后数天至数周内爆发起病,其症状可能不仅包括精神病性症状,患者还可能表现为意识模糊,以及以烦躁不安为突出表现的躁狂。这些症状往往忽轻忽重,增加了诊断的难度。此外,很多母亲由于缺乏自知力、妄想驱使或担心失去对孩子的监护权而隐藏症状。

  绝大部分病例中,为了保护患者及其子女,将患者收入精神科病房是必需的;若不加以治疗,母亲本人自杀及杀婴风险均不容忽视。

  一项发表于Current Psychiatry的综述中,美国凯斯西储大学Susan Hatters Friedman博士等围绕PPP的临床表现、鉴别诊断、PPP高危因素、PPP患者自杀及杀婴风险的评估、治疗及预防等展开了探讨。以下为上半部分,即高危因素、临床表现、鉴别诊断及风险评估相关内容。

  PPP与双相障碍的紧密关系

  很多因素可升高个体罹患PPP的风险,见表1:

  然而,双相障碍患者发生PPP的风险尤高。所有PPP患者中,70%-90%罹患双相障碍或分裂情感性障碍,大约12%罹患精神分裂症。双相障碍患者在产后被收入精神科治疗的可能性高于其他任何精神科诊断,罹患PPP的风险为一般人群的100倍。

  在双相障碍的背景下,PPP应被视为慢性病程中的一次复发。然而,也有一小部分女性仅在产后出现心境及精神病性症状。据推测,这一女性亚组具有特殊的生物学易感性,导致发作局限于产后这一特殊时段。对临床而言,把握女性疾病的病程规律很有必要,有助于指导妊娠期及产后的预防治疗。

  临床表现:快速进展,类似谵妄

  PPP总体较少见,每1,000例分娩中发生1-2例。PPP的症状通常在产后数天至数周内出现,但尤以产后3-10天最为常见。此时患者可能刚刚出院,新的生活正在开启,充满着变化及不确定性;一旦出现一系列异常表现,不仅对患者本人及其家庭造成了困惑及痛苦,也可能导致就诊的延迟。

  PPP全面发作前,一些轻度的前驱期症状包括失眠、心境波动及易激惹;然而,这些症状很容易被视为分娩后的「正常」现象。随着症状的进展,患者可能急骤起病,并出现类似于谵妄的表现,包括认知症状(如定向力受损及意识模糊)的波动性变化等,行为紊乱及快速的心境波动也很常见。

  相比于其他时间出现的心境事件发作,PPP患者更常出现与心境不协调的妄想及强迫观念,且内容多聚焦于新生儿,而思维插入、思维被撤走及跟踪评议性幻听较少见。

  鉴别诊断

  评估产后精神病性症状或谵妄时,务必全面回顾病史,完善体格检查及相关实验室/辅助检查,以除外潜在躯体病因,见表2和表3。


  精神科病史方面,需要了解患者本次属于新发,或既往曾有过心境或精神病性发作。PPP重要的鉴别诊断应包括「产后忧郁」(baby blues)、产后抑郁(PPD)及强迫症(OCD)——

  ▲ 「产后忧郁」:并非DSM-5官方诊断条目,但50%-80%的女性在产后可能出现这一状况,常见表现包括感觉想哭,以及轻度的心境不稳、易激惹或焦虑。然而,这些症状并不显著影响功能水平。

  「产后忧郁」的症状通常在产后2-5天内达到高峰,一般在2周内即可缓解。然而,「产后忧郁」的女性更容易罹患具有临床意义的产后抑郁,需加以监测。

  ▲ 产后抑郁:产后抑郁发生于10%-15%的产妇中,典型表现包括持续而严重的悲伤、分离感、失眠及疲乏。产后抑郁症状足以干扰母亲照料孩子的兴趣,并对建立母子纽带构成了阻碍。近年来,公众对于产后抑郁的认知度有所提高,妊娠期及产后筛查抑郁症状逐渐成为临床标准操作。

  评估PPP时,应考虑产后抑郁这一鉴别诊断。存在严重而持续的抑郁症状的女性也可能发展出精神病性症状,而自杀及伤婴观念也可能同时存在于PPP及产后抑郁患者中。有研究显示,41%的抑郁母亲存在伤婴的想法。

  ▲ 产后强迫症:产后强迫症可能伴随产后抑郁出现,且强迫症经常于产后首次发病。强迫症影响着2%-9%的新母亲,鉴别PPP与产后强迫症同样很重要。

  PPP患者的妄想症状常针对婴儿,而产后强迫症患者的关注点也常集中在婴儿的安全上,带有暴力色彩的侵入性强迫观念常给患者造成痛苦。例如,产后强迫症母亲可能突然害怕自己会把婴儿放进微波炉或烤箱里,将婴儿遗忘在很热的车内,或将婴儿扔下楼梯等。然而,强迫症患者往往不愿分享自己的强迫观念。强迫症母亲通常保留了完好的现实检验能力,但其侵入性思维是自我冲突和痛苦的。精神科医生必须谨慎鉴别自我和谐及自我冲突的观念。

  由于羞耻感及罪恶感,强迫症患者常回避寻求治疗,而临床医生也经常未能识别强迫症,并开展不恰当的医疗干预。

  围产期精神科风险评估

  面对PPP患者时,应充分考虑到其自杀、伤婴及杀婴的风险。尽管产后的自杀风险相对较低,但自杀仍占据这一时段死亡数量的20%;PPP未得到有效治疗时,自杀风险较接受治疗时更高。

  由于意识模糊、妄想及心境状态不良,PPP患者很容易忽视或虐待婴儿。例如,PPP母亲可能会加热空瓶子,将其给孩子,之后在看到孩子不停大哭时感到沮丧。

  表4 常见的杀婴动机(点击图片可放大)

  PPP未经治疗时,杀婴事件的风险较高,占全部杀婴事件的4%左右。杀婴的常见动机有五种,详见表4,其中「利他」和急性精神病性动机与PPP关系密切,另外三种与PPP的相关性相对较低。在自杀及杀婴同时发生的个案中,利他动机是最常见的。罹患精神障碍的母亲可能在精神病、自杀倾向、抑郁及严重生活应激的背景下杀死自己的孩子。杀婴观念及行为均与针对孩子的精神病性思维有关,因此明确患者的妄想或幻听是否与孩子有关,对于风险评估而言至关重要。

  与之相反,分娩后第一天内即杀死新生儿的行为(neonaticide)很少与PPP相关,因为如前所述,PPP的起病高峰期为产后3-10天。

  急性期治疗

  产后精神病(PPP)往往急骤起病,对治疗构成了挑战。PPP的基本管理原则如表5:

  表5 产后精神病(PPP)的管理原则

  入院

  PPP属于精神科急症,家中往往难以管理,几乎所有患者均需要入院进行诊断性评估、保障安全及启动治疗。母婴纽带固然珍贵,但眼下婴儿的安全更为重要。

  很多欧洲国家及澳洲有专门的母婴精神科病房(MBU),其他很多地方没有这样的条件,但在治疗期间至少应考虑到患者作为母亲的角色。婴儿应与父亲或其他家人共同生活,并在合适的情况下安排探视。如果母亲正在哺乳,或有出院后哺乳的打算,治疗团队也应考虑到这一需求,包括安排乳汁的储备。患者住院期间,工作人员应提供心理宣教,并向患者传递希望和支持。

  生物学治疗

  心境稳定剂及第二代抗精神病药常用于PPP的急性期治疗。选药应基于患者的具体症状、临床严重度、既往对药物的反应及副作用决定。一项纳入64名新发PPP患者的自然观察性研究中,序贯给予苯二氮䓬、抗精神病药及锂盐的短期治愈率接近99%,80%在产后9个月仍维持在治愈状态。

  第二代抗精神病药,包括奥氮平及喹硫平等,对于PPP患者尤其有用,因为此类药物可同时覆盖PPP的多维度症状,包括失眠、心境相关症状及焦虑,但也可能导致体重增加、镇静(可损害母亲回应婴儿需求的能力)等副作用,需要向患者交代清楚并加以监测。应避免使用抗抑郁药,否则可能导致快速循环或混合状态。可抑制乳汁分泌的药物,如溴隐亭及卡麦角林,也应避免有意或无意中用于PPP患者,因为这些药物属于多巴胺激动剂,可能加重精神病性症状。

  哺乳

  与PPP患者及其家人讨论哺乳问题具有重要意义。患者个人的想法、哺乳对母子的好处、哺乳对母亲睡眠的潜在影响、治疗药物在哺乳期间的安全性,方方面面均需要考虑到。

  值得注意的是,睡眠缺乏是PPP重要的可变高危因素。对于某些患者而言,哺乳带来的好处超过睡眠受干扰对病情造成的不利影响;但对于另一些患者而言,或许不值得冒这个险,白天哺乳、夜间人工喂养可能更佳。与患者沟通时,患者的配偶也应参与进来,因为后者可以承担一部分夜间喂养的工作,进而保证患者的睡眠。

  出院

  PPP患者出院是一件大事,务必深思熟虑。出院前需要与患者家人沟通,提供心理宣教,强调家人的参与对于母亲及孩子的重要意义。非常关键的一点是,必须确保患者在家中能够得到足够的支持,包括夜间,因为良好的睡眠对于病情的稳定至关重要。鼓励患者及其家人监测复发的早期征象,这些征象可能包括顽固的失眠、心境不稳、决策力受损、轻躁狂症状等。

  患者应在门诊规律复诊,配偶及孩子也应伴诊,以提供旁系信息及方便医生评估亲子纽带的状况;如有必要,应联系儿童保护机构(CPS)。很多罹患精神障碍的母亲可以很好地照料孩子,但有些不可以;当察觉到患者存在对孩子的虐待、忽视或其他显著危险时,可能有必要通知CPS介入。

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