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关注精神科患者出院后的严重不良转归风险 | 研究速递

文章来源:南昌二七医院     阅读量: 次     门诊时间:08:00—17:30

  本项纳入近164万人的全国性队列研究显示,精神科患者出院后发生八种严重不良转归(如全因死亡、自杀、非致死性自伤、意外死亡等)的风险均显著高于无住院史的匹配对照;每三名出院患者中即有一人在十年内发生其中至少一种严重不良转归。

  具体而言,出院后的最初三个月内,一系列严重不良转归的相对风险最高。自杀及非致死性自伤的相对风险随时间的推移快速下降,而意外死亡、暴力犯罪、因暴力入院相对风险升高的时间模式呈现出一定的同质性。此外,男性患者的风险高于女性,精神活性物质使用障碍患者风险最高。

  想降低精神科出院患者的上述风险,单一的预防性措施是不够的,仅靠精神科自己也是不够的,需要多部门之间良好的联动。住院到社区治疗的良好过渡以及长期治疗至关重要。

  住院是精神科重要的治疗方式之一。尽管很多急性期患者通过住院治疗获得了治愈或显著好转,「重新找回了自我」,但既往已有证据显示,精神科患者在出院后很容易发生一系列严重不良转归,如全因死亡、自杀、非致死性自伤、意外死亡、受到或实施暴力伤害等。事实上,很多精神科医生遭遇过患者出院后不久即自杀的情况。

  然而,针对精神科患者出院后的不良转归风险,现有研究往往自说自话,一项研究探讨其中一个转归,进而导致了以下情况:由于研究对象、方法设计、暴露指标、转归分类等因素的差异,人们很难对这些研究的发现进行直接和全面的比较,无法准确定量分析患者的绝对及相对风险,甚至影响到了精神障碍相关病耻感的减轻。

  研究简介

  为了在单一队列中全面评估精神科患者首次出院后的多种不良转归风险,英国曼彻斯特大学等机构的研究者基于丹麦公民登记系统的完善信息开展了一项全国性队列研究。本项大规模研究于6月3日在线发表于《柳叶刀 · 精神病学》(影响因子 15.233)。

  简言之,研究者纳入了1967-2000年间出生于丹麦、15岁生日时生活于丹麦、15岁及之后首次从精神科病房出院的全部个体,每位患者匹配了25名年龄及性别相当且无精神科住院史的对照。研究者从该国精神科研究注册中心、死因登记处、全国患者登记处及国家犯罪登记处获取了相应信息,并使用生存分析评估了这些患者首次出院后至2015年12月31日间发生以下八种严重不良转归的相对及绝对风险:全因死亡;自杀;意外死亡;被杀;杀人;非致死性自伤;暴力犯罪;因暴力入院。

  此外,研究者还针对精神科患者出院后的不同时段(0-3个月、3-6个月、6个月-1年、1-5年、5-10年、10年以上)分别对风险进行了分析。

  研究结果

  本项研究共纳入了62 922名出院患者及1 573 050名匹配对照,患者首次出院时的中位年龄为24岁,中位住院时间为7天,大部分入院为自愿住院。一部分患者在首次收入精神科病房前曾有自伤、因暴力入院或实施暴力犯罪史。

  相对风险

  对于全部八个不良转归而言,精神科患者出院后的相对风险均显著高于未入院对照,如图1:

  图1 精神科患者出院后不同时段发生一系列不良转归的相对风险(Walter F, et al. 2019)

  出院后的头三个月,出院患者发生一系列不良转归的相对风险(HR)最高,尤其是全因死亡、自杀及非致死性自伤。随着时间的推移,这些严重不良转归的相对风险呈下降趋势,但长期来看仍显著高于匹配对照。相比于全因死亡,自杀及非致死性自伤相对风险的下降速度更快。

  另一方面,意外死亡、暴力犯罪及因暴力入院的相对风险同样在出院后的头三个月最高,但随时间推移下降的幅度较小。

  绝对风险

  出院患者队列中,非致死性自伤的发生率最高,出院后的头三个月达19 136.8/100 000人·年;匹配对照中,发生率最高的不良转归为暴力犯罪(281.6/100 000)。随着时间的推移,所有不良转归的绝对风险也呈现下降趋势。随访最初10年内,出院患者发生各种不良转归的累积风险均高于匹配对照;32.0%(95% CI 31.6-32.5)的出院患者发生至少一种不良转归,而这一比例在对照中仅为3.5%(95% CI 3.5-3.6)。

  具体而言,出院患者全因死亡、自杀、意外死亡、实施暴力犯罪率、因暴力入院及自伤的累积发生率分别为4.8%、1.5%、1.2%、10.5%、1.9%和22.5%。值得注意的是,同一时段内,出院患者实施杀人(0.17%[0.14-0.21])的绝对风险高于被杀(0.045% [0.028-0.071])。

  性别差异

  相比于女性患者,男性患者在出院后发生至少一种不良转归的风险更高;除非致死性自伤外,男性发生其他各种转归的风险均高于女性。首次出院后的10年内,7.0%的男性患者因各种原因死亡,17.9%实施暴力犯罪。男性实施杀人及被杀的绝对风险均略高于女性。

  诊断差异

  精神活性物质使用障碍患者在随访期间发生一系列不良转归的比例最高,达49.4%;心境障碍患者最低,为24.4%。就全因死亡率而言,精神活性物质使用障碍患者同样最高,为10.2%;心境障碍患者最低,为3.1%。

  结论与启示

  本项全国性队列研究共纳入了近164万名丹麦人,并实现了在同一队列中针对多种严重不良转归进行比较的目的。

  研究结果与预期一致:患者在首次出院后发生各种严重不良转归的风险均显著高于无入院史的匹配对照,每三名患者在出院后即有一人发生研究所探讨的至少一种转归,其中精神活性物质使用障碍患者风险最高。出院患者自杀及自伤的相对风险在出院后的头三个月内最高,而意外死亡、暴力犯罪、因暴力入院相对风险升高的时间模式呈现出一定的同质性。尽管绝对风险很低,但患者实施杀人的风险高于被杀。男性患者的全因死亡率较高:14人中即有1人在首次出院10年内因各种原因死亡。

  总而言之,精神科患者出院后易遭遇一系列严重不良转归;想降低上述风险,单一的预防性措施是不够的,仅靠精神科自己也是不够的,需要多部门良好的联动。精神科需要充分评估及管理相关风险;对于自杀及自伤而言,出院后最初的一段时间至关重要,需要制定治疗计划及开展相对密集的随访复诊。其他一些不良转归,如暴力犯罪、杀人、被害及意外死亡等,则需要在短期治疗的基础上配合长期治疗、社会支持及针对物质滥用的干预等。从住院到社区医疗的过渡非常重要,而长期治疗则有助于降低意外身亡及人际暴力的风险。

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