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让精神科量表发挥应有的作用 | 专家视角

文章来源:南昌二七医院     阅读量: 次     门诊时间:08:00—17:30

  十年前发表于Current Psychiatry的一篇社论中,本文作者之一Nasrallah博士引用了一个事实:FDA批准抗精神病药、抗抑郁药、抗焦虑药上市均需要临床研究证据,这些研究会用到精神科的四大评定量表——PANSS、YMRS、HAMD、MADRS。然而一项调研显示,98%的精神科医生在临床工作中并没有真正用好其中任何一个量表。

  作为后续,本文作者将在此报告「基于评估的治疗」(measurement-based care,MBC)的现状。MBC的概念于2006年由Trivedi提出,而Fortney将其定义为——

  「系统性地使用症状评定量表,并基于其结果在个体患者层面上指导治疗决策的制定。」

  了解MBC

  精神科评定量表之父,Thomas Verner Moore(1877-1969),被视为现代精神医学最被低估的传奇人物。Moore是一名心理学家及精神科医生,对于精神医学有三大贡献:创造精神科量表,使用因子分析解构精神病,以及构建精神病理学症状及体征的具体定义。Moore在其1933年出版的书籍中对研究使用的量表进行了描述。

  自此,研究者开始研发各种量表,包括医师评定量表、患者自评量表及其他一些指标。2000年,美国精神医学学会(APA)工作组出版了《精神科测查指标手册》,其中纳入了超过240个测查指标。

  近年来的研究显示,相比于常规标准治疗(USC),MBC在改善患者转归方面表现的确更优。例如,一项2015年发表于《美国精神医学杂志》的设计精良的随机对照研究显示,MBC组受试者在有效率、治愈率,以及达到有效及治愈所需要的时间上均显著优于USC,可谓「又好又快」。

  尽管拥有上述有利证据,可靠且经过效度验证的精神科量表也比比皆是,但时至今日,MBC仍未成为精神科临床中的标准操作,或仅仅流于形式。事实上,MBC在实施过程中的阻碍很多,包括:

  ▲ 时间有限,哪有工夫去评这个(精神科医生提及最多的原因)。

  ▲ 临床需求与测查指标不匹配,如量表主要是为研究而非临床服务。

  ▲ 量表测查的指标并不总是具有临床意义。

  ▲ 量表测查可能影响医生与患者的关系。

  ▲ 量表测查有时需要标准化、结构化的晤谈,这个过程笨重且复杂。

  ▲ 大部分医生未接受过有关「量表具体怎么用」的培训(住院医师及工作人员最常见的阻碍)。

  ▲ 缺乏与量表相关的培训手册及执行方案。

  现状与进步

  事实上,临床研究者早已开始对现有量表进行改良,并研发新的量表,以真正供临床之用。例如,作为罗德岛改善诊断性评估及服务(MIDAS)项目的主要研究者,Mark Zimmerman博士在超过20年的时间内致力于将研究者所使用的评估手段整合进入临床实践。

  例如,Zimmerman已研发了一系列患者自评量表及转归指标,包括精神科诊断性筛查问卷(PDSQ)、临床用抑郁转归量表(CUDOS)、标准化抑郁临床转归评定量表(SCOR-D)、临床用焦虑转归量表(CUXOS)、抑郁治愈问卷(RDQ)、临床用患者满意度量表(CUPSS)等。

  本文作者对现有诊断性访谈及评定量表持审慎态度。针对MBC,Aboraya博士研发了精神科医师晤谈标准工具(The Standard for Clinicians' Interview in Psychiatry,SCIP),以克服上文提到的种种阻碍。该工具包含18个医师评定量表,覆盖广泛性焦虑、强迫观念、强迫行为、创伤后应激、抑郁、躁狂、妄想、幻觉、思维形式障碍、攻击、阴性症状、酒精使用、药物使用、注意缺陷、多动、厌食、暴食及贪食。

  18个量表看起来很多,但却高效、可靠且经过效度验证,真正反映了医生在临床中是如何评估精神障碍的,能够满足MBC的需求。

  患者自评量表与医师他评量表均为重要的MBC工具,两者互为补充;临床应选择自评还是他评量表,需要具体情况具体分析,包括治疗环境(住院或门诊)、患者诊断、患者特征等。尽管再好的测查手段或量表也无法替代一名在临床中摸爬滚打多年的精神科医生的判断,但正如体温计、听诊器、实验室检查等对于其他科医生的帮助,好的测查工具包有助于精神科医生提高诊断准确率,以及改进医疗质量。

  可以设想,呼吸科或心内科医生如果不使用听诊器,诊疗质量很可能大打折扣。而精神科医生如果开始认真使用量表,也许会得到主观评估所得不到的重要信息。

  此外,人永远是最关键的。Aboraya博士已经完成了MBC的培训课表,包括11段针对真实精神科患者的晤谈录像资料,涵盖了成人精神科的主要病种,旨在培训精神科住院医师如何开展MBC。这些录像展示了如何评定精神病理学条目,如何给各个维度打分,以及如何评估疾病的严重度。

  一个MBC先导项目正在西弗吉尼亚大学住院医培训计划中开展,如果能在培训阶段就让精神科住院医受到MBC的浸淫,他们就很可能在未来的临床实践中加以应用。事实上,除了一小部分参与临床研究及自发使用评定量表的医生,大部分精神科医生从未接受过相关培训,只是根据自己的理解试着评分。

  结语

  AJ Rush曾发问:「难道现在还没到开展MBC的时候吗?」现在我们可以回答:「到了。」MBC的实施包含三大要素——对临床有用的测查手段,整合电子病历系统,以及健康信息技术;这些要素目前均已齐备,只欠实际行动的「东风」。

  我们强烈鼓励精神科同行、护士及其他精神卫生工作者,在日常工作中考虑开展MBC。

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