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抗精神病药缓解期如何减量——25%减量法

文章来源:南昌二七医院     阅读量: 次     门诊时间:08:00—17:30

  精神分裂症经过治疗达到临床治愈后,抗精神病药剂量应如何调整,目前争议尚存。很多指南建议「权衡利弊」或使用「最低有效剂量」,但这些表述较为抽象,临床具体操作仍很困难。

  日前,来自台湾地区及日本的研究者基于数学理论,提出了一种「以25%为单位减量,观察6个月」的渐进式减量方法,且已有初步证据支持其优越性。以下简要介绍核心内容:

  探索最低有效剂量

  使用「最低有效剂量」一直被视为精神药物长期治疗的基本原则,但更偏向于理论上的表态而非临床指导意见。在这一背景下,有必要复习精神药理学及相关知识:

  1. 维持期的多巴胺受体占有率

  多巴胺能拮抗与精神分裂症阳性症状的改善有关,但这一观点并不能解答治疗中的所有问题,如维持期治疗。

  例如,有初步研究显示,维持期内隔天使用抗精神病药的疗效非劣于每天用药。另一项开放标签研究中,维持期每周两次使用高剂量阿立哌唑也取得了良好的疗效。还有一系列研究显示,维持期多巴胺D2受体占有率的治疗窗可能在65%以下。一项6个月的减量研究中,缓解期患者减量后症状无恶化,而认知功能甚至有所改善。另一项52周的研究验证了上述发现。

  上述发现提示,开展指导下的药物减量(GDR),以探索真正意义上的最低有效剂量,对于缓解期患者可能是合理的。

  2. 来自康托尔集的启示

  除了精神药理学之外,纯数学领域也可以带给精神科一些启示,如康托尔集(Cantor set)。

  图1 康托尔集

  如图1,我们每次去除线条中间的三分之一,并重复这一操作。这样一来,原线条的长度将不断缩减,最终将无限趋于零。与此同时,分割出的片段的数量却在逐渐增加,最终将无限趋于无穷大,进而形成了悖论。

  图2 Serpinski三角

  Serpinski三角(Serpinski triangle,图2)衍生自康托尔集:每次去除原三角形中央占总面积四分之一的三角形,并重复这一操作。

  图3 Serpinski金字塔

  从三维角度出发(图3),Serpinski金字塔高度类似于减药过程:多次渐进性减量,整个金字塔逐渐被「掏空」(药量越来越少),但仍维持在相对坚固的结构状态(未复发)。

  如果我们每次仅减少较低比例的剂量,并观察足够长的时间,复发的潜在风险则有望控制在可接受的范围内。一旦观察到现有剂量不足以提供足够的疗效,即金字塔有倒塌的倾向,此时仅需重新回到上一个剂量即可。

  如果这一进程可以持续下去,患者最终可以感觉自己几乎没有用药(金字塔仅剩框架,即药量几乎为零),但剩余结构仍可持续提供基础的治疗获益。

  具体操作及证据

  1. 减量方法

  鉴于一次减量三分之一时复发风险可能过高,本文作者以Serpinski三角为基础:

  (1)先减量四分之一,观察原剂量的四分之三能否提供相当于全部剂量的疗效。

  (2)6个月的观察期内,如果患者病情平稳,则考虑再减量四分之一;此时剂量为原剂量的9/16(3/4×3/4)。

  (3)重复上述操作,最终的剂量有望减至很低,而疗效可同时得以保证。一旦出现复发的早期迹象,则可加回上一个剂量(如从9/16加回3/4)。

  2. 操作须知

  医生需要教育及提醒患者:

  (1)安全减量并非鲁莽的尝试,背后有其原理。

  (2)每次减量比例不得超过25%,因为文献并不支持一次减量50%的安全性。

  (3)病情稳定满6个月之前,不可继续减量:既往有研究显示,3个月的观察期并不够长。

  (4)患者的最终目标不应是完全停用药物,即便剂量已经很低,如利培酮0.5mg/d或阿立哌唑2.5mg/d。

  (5)为更好地实现减量效果,有时需要隔天或不规律用药,如每服药3天后停1天;因此患者需要记录每天实际服用的剂量(图4)。

  (6)当患者感觉减量过程中「不对劲」,即应重新用回上一个剂量。

  (7)患者自己如果没有准备好进一步减量,则应停留在当前剂量,观察更长的时间,再考虑减量。

  图4 患者自行记录服药情况A,周期为4天;B,周期为7天

  3. 初步发现

  2017年,台湾地区启动了一项观察性研究(NCT03248180),旨在评估指导下的药物减量对于缓解期精神病患者的影响。迄今为止,共42名患者完成了至少一年的随访,其中20人遵循上述减量流程,22人接受常规维持治疗。

  初步分析显示,遵循「25%减量法」的20名患者中,有11人在至少两步减量后状况良好。4人在一步减量后状况良好,并选择维持在此剂量(基线剂量的75%)。另有5人由于疑似出现复发征象,需要重新使用基线剂量,但无一需使用较基线时更高的剂量。

  并且,最早参与研究、随访已超过1年的患者中,有1人的剂量已减至基线剂量的37.5%,个人、社会、认知功能均大有改善,自信感也显著增强。另有5名患者也减量至原始剂量的一半及以下,无复发征象。对于未来的进一步减量,这些患者均谨慎而乐观。

  作为对照,常规维持组患者有3人复发,定义为需要使用较基线更高的剂量,以治疗恶化的精神病性症状。回溯原因,这些患者当初之所以选择不减量,有可能是担心某些社会心理应激因素可能升高复发风险,即便正在使用抗精神病药。因此,如果治愈或复发的可靠预测因素难以获得,患者本人的准备程度及自我评价应纳入共同决策的考虑范围之内。

  结语

  本文作者认为,使用精神药物的患者不应仅仅是被动摄入化学物质的人;事实上,患者应在药物的及时及高效使用中主动发挥作用。

  本文作者期待,上述减量方法有助于增强患者的希望——不断前行,降低剂量,但不追求完全停药。希望研究者能开展更多的研究,提供有关该方法的实证数据;同时期待,药代及药效动力学研究能形成实验室模型,对康托尔集和Serpinski三角所激发的这一减量方法进行探讨。

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